Von Arthur Allen | KFF-Gesundheitsnachrichten
Am 22. November trafen drei FDA-Inspektoren im weitläufigen Werk von Intas Pharmaceuticals südlich von Ahmedabad, Indien, ein und fanden Hunderte von Müllsäcken voller zerkleinerter Dokumente, die in einen Müllwagen geworfen worden waren. In den nächsten zehn Tagen untersuchten die Inspektoren etwas, das wie ein systematischer Versuch aussah, Qualitätsprobleme in der Fabrik zu verbergen, die mehr als die Hälfte des US-amerikanischen Angebots an generischem Cisplatin und Carboplatin lieferte, zwei billigen Medikamenten, die zur Behandlung von bis zu 500.000 neuen Krebserkrankungen eingesetzt werden Fälle pro Jahr.
Sieben Monate später stehen Ärzte und ihre Patienten vor dem Unvorstellbaren: In Kalifornien, Virginia und überall dazwischen werden sie gezwungen, grimmig über ungetestete Rationierungspläne für Brust-, Gebärmutterhals-, Blasen-, Eierstock-, Lungen-, Hoden- und andere Krebsarten nachzudenken . Ihre Entscheidungen werden wahrscheinlich zu vermeidbaren Todesfällen führen.
Cisplatin und Carboplatin gehören zu den zahlreichen Medikamenten, bei denen es zu Engpässen kommt, darunter zwölf weitere Krebsmedikamente, Medikamente gegen Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen, Blutverdünner und Antibiotika. Probleme in der Lieferkette aufgrund von COVID-Kater und eine eingeschränkte Aufsicht durch die FDA sind Teil des Problems, aber die Hauptursache ist, da sind sich Experten einig, die zugrunde liegende Schwäche der Generikaindustrie. Diese alten, aber wichtigen Medikamente werden größtenteils im Ausland hergestellt und oft mit Verlust oder mit geringem Gewinn verkauft. Heimische Hersteller haben kaum Interesse daran, sie herzustellen, sondern setzen stattdessen auf hochpreisige Medikamente mit satten Gewinnspannen.
Das Problem ist nicht neu und macht viele Ärzte besonders wütend. Präsident Joe Biden, dessen Sohn Beau an einem aggressiven Hirntumor starb, hat seinen Krebs-Mondschuss auf die Entdeckung von Heilmitteln konzentriert – zweifellos teure. Tatsächlich kosten bestehende Marken-Krebsmedikamente oft Zehntausende Dollar pro Jahr.
Aber was ist mit den Tausenden von Patienten heute, die kein Medikament wie Cisplatin bekommen können, das 1978 von der FDA zugelassen wurde und nur 6 US-Dollar pro Dosis kostet?
„Es ist einfach verrückt“, sagte Mark Ratain, Krebsarzt und Pharmakologe an der University of Chicago. „Ihr Dach stürzt ein, aber Sie möchten im Hinterhof einen Basketballplatz bauen, weil Ihre Frau mit Zwillingen schwanger ist und Sie möchten, dass sie als Erwachsene NBA-Stars werden?“
„Es ist einfach eine Farce, dass die Gesundheitsversorgung in den Vereinigten Staaten von Amerika derzeit auf diesem Niveau ist“, sagte Stephen Divers, ein Onkologe in Hot Springs, Arkansas, der in den letzten Wochen die Behandlung zahlreicher Blasenentzündungen verschieben oder ändern musste. Brust- und Eierstockkrebspatientinnen, weil seine Klinik nicht genügend Cisplatin und Carboplatin finden kann. Ergebnisse einer am 7. Juni veröffentlichten Umfrage unter akademischen Krebszentren ergaben, dass 93 % nicht genügend Carboplatin finden konnten und 70 % unter Cisplatinmangel litten.
„Den ganzen Tag, zwischen den Patienten, halten wir Mitarbeiterbesprechungen ab, um das herauszufinden“, sagte Bonny Moore, Onkologin in Fredericksburg, Virginia. „Es ist das Schlimmste, was ich je verspürt habe. Unser Büro blieb während COVID geöffnet; Wir mussten nie mit der Behandlung von Patienten aufhören. Wir haben sie impfen lassen, für ihre Sicherheit gesorgt, und jetzt kann ich ihnen kein 10-Dollar-Medikament besorgen.“
Die 10 Krebsärzte, die KFF Health News für diesen Artikel befragt hat, sagten, dass sie angesichts des aktuellen Mangels Patienten, die geheilt werden können, Vorrang vor Patienten im späteren Stadium geben, bei denen die Medikamente die Krankheit im Allgemeinen nur verlangsamen können und für die Alternativen – wenn auch manchmal weniger – zur Verfügung stehen wirksam und oft mit mehr Nebenwirkungen – sind verfügbar. Einige Ärzte rationieren jedoch sogar die zur Heilung vorgesehenen Dosen.
Bei Isabella McDonald, damals Studentin an der Utah Valley University, wurde im April ein seltener, oft tödlicher Knochenkrebs diagnostiziert, dessen einzige Behandlung für junge Erwachsene das Medikament Methotrexat umfasst. Als Isabellas zweiter Behandlungszyklus am 5. Juni begann, teilten die Ärzte mit, dass sie aufgrund eines Methotrexatmangels weniger als die volle Dosis erhalten würde, sagte ihr Vater Brent.
„Sie glauben nicht, dass es einen negativen Einfluss auf ihre Behandlung haben wird, aber meines Wissens gibt es keine wissenschaftliche Grundlage für diese Schlussfolgerung“, sagte er. „Wie Sie sich vorstellen können, fühlt es sich an, als wollten wir alles geben, was wir können, und nicht etwas, das unter dem Standard liegt, als sie uns so geringe Chancen gaben, dass sie diesen Krebs besiegt.“
Brent McDonald betonte, dass er den Mitarbeitern von Intermountain Health, die sich um Isabella kümmern, keine Vorwürfe mache. Die Familie – seine andere Tochter, Cate, drehte ein TikTok-Video über die Notlage ihrer Schwester – war einfach fassungslos über einen so grundlegenden Fehler im Gesundheitssystem.
In Moores Praxis in Virginia verabreichten Ärzte einigen Gebärmutterkrebspatientinnen in der Woche vom 16. Mai 60 % der optimalen Carboplatin-Dosis und erhöhten sich dann auf 80 %, nachdem in der darauffolgenden Woche eine kleine Lieferung eintraf. Die Ärzte mussten Carboplatin aus normalen Kombinationsbehandlungen für Patienten mit wiederkehrenden Erkrankungen weglassen, sagte sie.
Am 2. Juni saßen Moore und ihre Kollegen wie gebannt auf der Website ihres Drogenhändlers und waren so besorgt wie Teenager, die darauf warteten, dass Taylor-Swift-Tickets in den Verkauf gehen – nur mit tödlichen Folgen.
Später schickte sie eine E-Mail an KFF Health News: „Carboplatin war heute NICHT wieder auf Lager. Cisplatin auch nicht.“
Die Dosen blieben bei 80 %, sagte sie. Zehn Tage später hatte sich nichts geändert.
Generikahersteller ziehen sich zurück
Während Generikahersteller mit den großen Abnehmern, darunter den Großabnehmern Vizient und Premier, um den Abschluss von Verkaufsverträgen konkurrieren, sinken ihre Gewinne. Einige geben ihr Geschäft auf. Akorn, das 75 gängige Generika herstellte, ging bankrott und schloss im Februar. Der israelische Generika-Riese Teva, der über ein Portfolio von 3.600 Medikamenten verfügt, gab am 18. Mai bekannt, dass er auf Markenmedikamente und „hochwertige Generika“ umsteigen werde. Lannett Co., mit rund 120 Generika, kündigte angesichts rückläufiger Einnahmen eine Umstrukturierung nach Chapter 11 an. Auch andere Unternehmen seien in Schwierigkeiten, sagte David Gaugh, Interims-CEO der Association for Accessible Medicines, der führenden Handelsgruppe für Generika.
Früher habe die Generika-Industrie bei etwa einem Drittel der von ihr produzierten Medikamente Geld verloren, aber jetzt sei es eher die Hälfte, sagte Gaugh. Wenn also ein Unternehmen die Herstellung eines Medikaments einstellt, müssen andere nicht unbedingt einspringen, sagte er. Beamte von Fresenius Kabi und Pfizer sagten, sie hätten ihre Carboplatin-Produktion seit März gesteigert, aber nicht genug, um den Mangel zu beenden. Am 2. Juni FDA-Kommissar Robert Califf gab bekannt, dass die Behörde eine Notfallgenehmigung für den Markteintritt von in China hergestelltem Cisplatin auf dem US-Markt erteilt habe, die Auswirkungen des Schritts waren jedoch nicht sofort klar.
Cisplatin und Carboplatin werden in speziellen Produktionslinien unter sterilen Bedingungen hergestellt, eine Erweiterung oder Änderung der Linien erfordert eine FDA-Genehmigung. Niedrigpreispreise haben die Produktion ins Ausland verlagert, wo es für die FDA schwieriger ist, Qualitätsstandards zu verfolgen. Die Werksinspektion von Intas war in Indien eine relative Seltenheit, wo die FDA im Jahr 2022 Berichten zufolge nur 3 % der Standorte inspizierte, die Medikamente für den US-Markt herstellen. Sardella, Professorin an der Washington University, sagte letzten Monat aus, dass ein Viertel aller Medikamentenverschreibungen in den USA von Unternehmen ausgeführt werden, die in den letzten 26 Monaten Warnschreiben der FDA erhalten haben. Und die Produktrückrufe der Pharmaindustrie haben den höchsten Stand seit 18 Jahren erreicht, was auf die fragilen Lieferbedingungen zurückzuführen ist.
Die FDA listete mit Stand vom 13. Juni 137 Medikamente auf, bei denen es zu Engpässen kam, darunter viele lebenswichtige Medikamente, die von wenigen Unternehmen hergestellt wurden.
Intas hat sein Werk in Ahmedabad nach der FDA-Inspektion freiwillig geschlossen, und die Behörde veröffentlichte im Januar ihren schockierenden Inspektionsbericht. Accord Healthcare, die US-Tochtergesellschaft von Intas, gab Mitte Juni bekannt, dass es keinen Termin für die Wiederaufnahme der Produktion gebe.
Auf die Frage, warum sie nach ihrer Inspektion zwei Monate mit der Bekanntgabe des Cisplatin-Mangels gewartet habe, da Intas mehr als die Hälfte des US-amerikanischen Marktes für das Medikament beliefert, antwortete die FDA per E-Mail, dass sie ein Medikament mit Engpässen erst dann aufführe, wenn sie „das bestätigt“ habe Die Gesamtmarktnachfrage wird nicht gedeckt.“
Die Preise für Carboplatin, Cisplatin und andere Medikamente sind auf dem sogenannten Grauen Markt, auf dem Spekulanten Medikamente verkaufen, die sie in Erwartung einer Knappheit gekauft haben, in die Höhe geschossen. Eine 600-Milligramm-Flasche Carboplatin, die normalerweise für 30 US-Dollar erhältlich ist, kostete Anfang Mai 185 US-Dollar und eine Woche später 345 US-Dollar, sagte Richard Scanlon, der Apotheker in Moores Klinik.
„Es ist schwierig, diese Gespräche mit Patienten zu führen – ‚Ich habe Ihre Dosis für diesen Zyklus, bin mir aber beim nächsten Zyklus nicht sicher‘“, sagte Mark Einstein, Vorsitzender der Abteilung für Geburtshilfe, Gynäkologie und reproduktive Gesundheit an der Rutgers New Jersey Medical School.
Sollte die Regierung eingreifen?
Trotz einer Task Force für Drogenknappheit und zahlreicher Anhörungen im Kongress waren die Fortschritte bestenfalls langsam. Der CARES Act von 2020 gab der FDA die Befugnis, von Unternehmen Notfallpläne zu verlangen, die es ihnen ermöglichen, auf Engpässe zu reagieren, aber die Behörde hat noch keine Leitlinien zur Durchsetzung der Bestimmungen umgesetzt.
Infolgedessen verfügten weder Accord noch andere Cisplatin-Hersteller über einen Reaktionsplan, als das Werk von Intas geschlossen wurde, sagte Soumi Saha, Senior Vice President für Regierungsangelegenheiten bei Premier, das den Großhandelskauf von Medikamenten für mehr als 4.400 Krankenhäuser und Gesundheitssysteme organisiert .
Premierministerin sei im Dezember klar geworden, dass die Schließung die US-Versorgung mit Cisplatin und Carboplatin gefährdet habe, habe aber auch keinen unmittelbaren Alarm ausgelöst, sagte sie. „Es ist eine gute Balance“, sagte sie. „Sie wollen keine Panikkäufe oder Hamsterkäufe hervorrufen.“
Dauerhaftere Lösungen sind im Gespräch. Sardella und andere haben staatliche Subventionen vorgeschlagen, um US-amerikanische Generikafabriken in Vollzeit in Betrieb zu nehmen. Ihre Kapazität ist jetzt zur Hälfte erschöpft. Wenn Bundesbehörden wie die Centers for Medicare & Medicaid Services mehr für sicherer und effizienter hergestellte Medikamente zahlen würden, würde dies eine stabilere Lieferkette fördern, sagte er.
„Ab einem bestimmten Punkt muss das System erkennen, dass kostengünstige Medikamente mit hohen Kosten verbunden sind“, sagte Allan Coukell, Senior Vice President für öffentliche Ordnung bei Civica Rx, einer gemeinnützigen Organisation, die von Gesundheitssystemen, Stiftungen und der Bundesregierung finanziert wird etwa 80 Medikamente an Krankenhäuser in seinem Netzwerk. Civica baut in der Nähe von Petersburg, Virginia, eine 140-Millionen-Dollar-Fabrik, die Dutzende weitere produzieren wird, sagte Coukell.
Ratain und sein Kollege Satyajit Kosuri von der University of Chicago forderten kürzlich die Schaffung eines strategischen Lagerpuffers für Generika, etwa der Strategic Petroleum Reserve, die 1975 als Reaktion auf die OPEC-Ölkrise eingerichtet wurde.
Tatsächlich geht Ratain davon aus, dass der Verkauf einer Viertelmillion Barrel Öl wahrscheinlich genug Geld generieren würde, um Carboplatin und Cisplatin im Wert von zwei Jahren herzustellen und zu lagern.
„Es wäre fast buchstäblich ein Tropfen auf den heißen Stein.“
Dieser Artikel wurde erstellt von KFF-Gesundheitsnachrichten, früher bekannt als Kaiser Health News (KHN), und wurde mit Genehmigung veröffentlicht. KFF Health News ist eine nationale Nachrichtenredaktion, die ausführlichen Journalismus zu Gesundheitsthemen produziert und eines der Kernbetriebsprogramme von KFF Health News ist KFF.
