Nach COVID ein anhaltender Vorstoß für Vielfalt bei Arzneimittelstudien | Gesundheitsnachrichten der gesündesten Gemeinden

Der jüngste Wettlauf um die Entwicklung eines Impfstoffs, der Millionen von Menschen vor einer potenziell tödlichen Viruserkrankung schützen könnte, wirft ein Schlaglicht auf einen Bereich im Gesundheitswesen, der seit langem Anlass zur Sorge gibt, da Unternehmen ihr Streben nach Vielfalt bei klinischen Studien für eine COVID-19-Impfung betonen.

Drei Jahre später – inmitten der Nachwirkungen einer Pandemie, die farbige Menschen oft unverhältnismäßig stark fordert – sagen Experten, dass es immer noch Arbeit gibt, auch wenn die während der Krise gewonnenen Erkenntnisse einen hoffnungsvollen Weg nach vorne bieten.

„Rassenvielfalt in klinischen Studien ist ein riesiges Problem“, sagt Dr. Leslie Cho, Direktorin des Women’s Cardiocular Center an der Cleveland Clinic und Chief Quality Officer der Abteilung für Herz-Kreislauf-Medizin der Klinik, Robert und Suzanne Tomsich. „Aufgrund der sehr schmerzhaften Geschichte unterrepräsentierter Minderheiten in der medizinischen Forschung – vor noch nicht allzu langer Zeit – hat dies zu einem enormen Misstrauen innerhalb dieser Gemeinschaften geführt und es muss viel Arbeit geleistet werden, um einige Zäune zu reparieren.“

Diversitätsdaten für Arzneimittelstudien können geschichtet und nuanciert werden. Einem zusammenfassenden Bericht zufolge machten schwarze oder afroamerikanische Personen in einem Pool von fast 300.000 weltweiten Teilnehmern an Medikamentenstudien, deren Zulassung von der US-amerikanischen Food and Drug Administration zwischen 2015 und 2019 geprüft wurde, nur 7 % aus, während die Teilnahme unter Hispanics bei 13 lag %, Asiaten mit 11 % und Weiße mit 76 %.

Gleichzeitig kann die Vielfalt je nach geografischem Standort variieren: Derselbe FDA-Bericht zeigt, dass die USA mit 35 % den mit Abstand größten Anteil der Studienteilnehmer ausmachten, und allein bei den Studien an US-Standorten stieg die Beteiligung von Schwarzen oder Afroamerikanern auf 16 % – ein Anteil, der höher ist als der der schwarzen Bevölkerung des Landes. Da für einige Teilnehmer Daten zur ethnischen Zugehörigkeit fehlten, stieg die hispanische Beteiligung auf 15 % und näherte sich damit dem aktuellen Bevölkerungsanteil der Gruppe von etwa 19 % an. Die asiatische Beteiligung sank unterdessen von 11 % weltweit auf 2 % in den USA

Doch trotz besserer Zahlen für einige Gruppen auf nationaler Ebene kann die Einbeziehung von Minderheiten auch je nach Medikamentenstudie unterschiedlich sein, und die Einschreibung unterschiedlicher Teilnehmer kann aufgrund der demografischen Auswirkungen einer Zielkrankheit sogar noch notwendiger sein.

Insgesamt sagt ein FDA-Sprecher, dass „die Studienteilnehmer die Bevölkerung widerspiegeln sollten, die das Produkt wahrscheinlich verwenden wird, wenn es von der FDA zugelassen ist.“

„Sowohl in US-amerikanischen als auch in globalen Studien ermutigt die FDA Sponsoren, eine vielfältige Population einzuschreiben, um die Übertragbarkeit der Wirksamkeits- und Sicherheitsergebnisse des Arzneimittels auf die beabsichtigte Population zu erleichtern“, sagt der Sprecher. „Die Prüfung von Marketinganträgen durch die FDA, die Daten aus globalen Studien umfassen, umfasst Analysen, die die Auswirkungen des Arzneimittels nach Land oder Region berücksichtigen.“

„Die Herausforderungen sind sehr komplex und es gibt viele verschiedene Komponenten“, sagt Dr. Edith Perez, Chief Medical Officer des auf Krebs spezialisierten biopharmazeutischen Unternehmens Bolt Biotherapeutics und Vorsitzende des Health Equity Committee der gemeinnützigen Interessenvertretung Stand Up To Cancer.

Ein Hauptziel von Stand Up To Cancer ist die Erhöhung der Vielfalt in klinischen Krebsstudien. In einer Gruppe von 10 neuartigen Krebstherapien, die 2022 von der FDA zugelassen wurden, zeigen Daten, dass der Anteil schwarzer Teilnehmer an wichtigen klinischen Studien zwischen null und 8 % lag. Obwohl Weiße in den USA mit einer etwas höheren Rate an neuen Krebsfällen zu kämpfen haben – und die Raten für bestimmte Krebsarten variieren können – sind schwarze Menschen häufiger an Krebs gestorben.

Die von den Teams untersuchten Strategien konzentrieren sich auf die Verbesserung des Engagements durch Aufklärung, Öffentlichkeitsarbeit und Patientenunterstützung. Ein Team, das sich auf Gemeinden im Los Angeles County konzentriert, untersucht außerdem die Möglichkeit, Versuche aus der Ferne statt an einem zentralen Forschungsstandort durchzuführen, in der Hoffnung, zeit- und transportbedingte Hürden für potenzielle Teilnehmer durch eine Strategie zu reduzieren, die in den USA offenbar an Bedeutung zu gewinnen scheint breiteres Spektrum klinischer Studien.

„Der Zugang zu klinischen Studien an den Standorten, an denen Patienten leben, ist ein wichtiger Faktor für die Veränderung der Landschaft“, sagt Perez.

Auf unternehmensspezifischer Ebene machten Schwarze nur 4 % der Teilnehmer an weltweiten Studien für das Medikament Tirzepatid aus, das von Eli Lilly and Co. hergestellt und im Mai 2022 von der FDA unter dem Markennamen Mounjaro zur Kontrolle des Glukosespiegels zugelassen wurde Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, der häufigsten Diabetesart. Nach Schätzungen der Centers for Disease Control and Prevention litten zwischen Januar 2017 und März 2020 mehr als 17 % der schwarzen Erwachsenen in den USA an Diabetes, verglichen mit etwa 14 % der weißen Erwachsenen. Und obwohl die FDA in zwei Studien für die Therapie die hohe Rekrutierung amerikanischer Indianer oder Ureinwohner Alaskas hervorhob, machten Weiße 80 % der Gesamtteilnehmer aus.

Ein Sprecher von Eli Lilly sagt, der geringe Anteil schwarzer Teilnehmer spiegele Daten aus Studien im Spätstadium wider, in denen Patienten „vor der Pandemie und vor unserem fokussierten Ansatz der gemeinschaftsbasierten Forschung, um den Zugang aller Patienten zu klinischen Studien zu verbessern“, aufgenommen wurden. Bei anschließenden Tests von Tirzepatid in den USA, um zu sehen, wie es sich auf das Körpergewicht auswirkt, sagte der Sprecher, dass Lilly „den US-Standard für schwarze/afroamerikanische Patienten erreicht oder übertroffen hat“.

Der Sprecher fügt hinzu, dass die Zahl der Teilnehmer in den USA für mittelschwere Studien für das experimentelle Medikament Retatrutid des Unternehmens, das vielversprechende Ergebnisse bei der Gewichtsabnahme gezeigt hat, „nahezu mit der Zahl der schwarzen oder afroamerikanischen Bevölkerung des Landes übereinstimmte und über der Repräsentation hispanischer Patienten lag“.

„Da wir uns der Auswirkungen auf unterrepräsentierte Gemeinschaften bewusst sind, konzentrieren wir uns darauf, Studien so zu gestalten, dass sie für alle Patienten zugänglicher sind, indem wir gemeinschaftsbasierte Forschung nutzen, die näher am Patienten ist, die Zahl unterschiedlicher Forscher und derjenigen, die unterschiedliche Patienten betreuen, erhöhen und Vertrauen aufbauen.“ … Gemeindepartnerschaften zur Unterstützung der Patienteneinbindung und -bindung“, sagt der Sprecher.

Hindernisse für die Einschreibung von möglicherweise unterrepräsentierten Personen können damit zusammenhängen, wo sie normalerweise ihre Pflege erhalten, da viele Minderheitenpatienten von kommunalen Krankenhäusern versorgt werden und nicht von Spezialkliniken oder großen akademischen medizinischen Zentren, die traditionell wichtige Akteure dieser Forschung sind.

Das bedeutet, dass sie möglicherweise nichts über eine Studie erfahren und neben einem potenziell wirksamen Medikament wahrscheinlich auch die sorgfältige Überwachung ihres Gesundheitszustands verpassen, die oft mit der Teilnahme an solchen Studien einhergeht.

„Leider erfahren die meisten Menschen von ihrem Arzt nichts über eine klinische Studie“, sagt Craig Lipset, Mitbegründer und Co-Vorsitzender der Decentralized Trials & Research Alliance, die sich für eine stärkere Akzeptanz von Studien einsetzt, die den Bedarf an Patienten verringern einen zentralen Standort persönlich zu besuchen. „Als Patient müssen Sie zufällig einen Arzt aufsuchen, der zufällig Prüfarzt einer für Sie geeigneten Studie ist, und das kommt häufig vor.“

Die Praxis, eine klinische Studie zu dezentralisieren – oder zumindest einige Aspekte aus der Ferne durchzuführen – gibt es schon seit Jahren. Seit der COVID-19-Pandemie, die den verstärkten Einsatz digitaler Technologien wie Telemedizin und Patientenfernüberwachung vorangetrieben hat, ist das Interesse der Forscher jedoch gestiegen.

„Diese Ansätze existierten schon vor der Pandemie, fanden aber nur sehr wenig nennenswerte Akzeptanz“, sagt Lipset. „Die Pandemie hat ihren Einsatz sicherlich beschleunigt, aber jetzt, da die Trägheit durchbrochen wurde und Organisationen wissen, wie sie diese Tools in ihren Studien einsetzen können, sind diese dezentralen Methoden sehr gut darauf vorbereitet, die Pandemie zu überdauern.“

Tatsächlich veröffentlichte die FDA im Mai Leitlinienentwürfe für Branchenakteure zur Umsetzung dezentraler Studien, die auf Empfehlungen aus dem Jahr 2020 aufbauen und feststellten, dass solche Studien „das Potenzial haben, den Zugang zu vielfältigeren Patientengruppen zu erweitern und die Studieneffizienz zu verbessern“.

„Beispiele für dezentrale Elemente sind die Durchführung von Labortests in einer örtlichen Einrichtung statt in einem medizinischen Forschungszentrum oder die Durchführung einer klinischen Nachuntersuchung im Haus des Studienteilnehmers mithilfe von Telemedizin“, heißt es in einer Pressemitteilung der Agentur. „Durch den Abbau von Teilnahmebarrieren gehen wir davon aus, dass (diese Art von Studien) die Breite und Vielfalt der Teilnehmer an klinischen Studien erhöhen und den Zugang für Menschen mit seltenen Krankheiten oder Mobilitätseinschränkungen verbessern wird.“

Cho von der Cleveland Clinic sagt, das Gesundheitssystem habe bei einigen seiner Studien einen dezentralen Ansatz verfolgt, indem es mehrere seiner regionalen Krankenhausstandorte in rassisch unterschiedlichen Gebieten nutzte, um in diesen Gemeinden lebende Patienten zu rekrutieren und mit ihnen zu arbeiten. Sie sagt, dass die Nutzung mehrerer Standorte es mehr Patienten ermöglicht, daran teilzunehmen, und gleichzeitig die Transporthindernisse verringert, die sie in der Vergangenheit möglicherweise von der Teilnahme abgehalten hätten.

„Oft verfügen kommunale Krankenhäuser nicht über die nötige Infrastruktur, um solche Forschungen durchzuführen“, sagt Cho. „Aber wenn man ein regionales Krankenhaus hat, das Teil eines großen Netzwerks wie unseres ist, ist es viel einfacher.“

Cho sagt, dass andere Ansätze des Gesundheitssystems, um mehr Patienten aus ethnischen Minderheiten zu rekrutieren, darin bestanden, eine vielfältige Belegschaft aus Studienforschern und Krankenschwestern einzustellen und sich an Orten zu engagieren, an denen sich die Gemeindebewohner gerne aufhalten. Auch der Aufbau von Vertrauen durch die Erklärung, wie Patienten von der Teilnahme an klinischen Studien profitieren können, sei wichtig, sagt sie.

„Es gab einige neuartige Wege, Patienten zu rekrutieren, wie etwa die Nutzung der Kirche und der Friseurläden, um schwarze Patienten zu rekrutieren“, sagt Cho. „Es geht darum, die Community zu nutzen, um uns bei der Identifizierung von Patienten zu helfen.“

Dr. Tufia Haddad, Vorsitzende für Praxisinnovation und Plattform am Mayo Clinic Comprehensive Cancer Center und medizinische Leiterin von Care at Home am Mayo Center for Digital Health, berichtet von ihren Erfahrungen mit der Nutzung der Fernüberwachung zur Erfassung und Bewertung von Daten im Zusammenhang mit der Routineversorgung von Patienten home half ihr dabei, darüber nachzudenken, dieses Modell auf klinische Studien auszuweiten, in der Hoffnung, Studien für unterrepräsentierte Bevölkerungsgruppen zugänglicher zu machen.

Haddad sagt, dass eine Reihe von Mayo-Patienten zu Beginn der Pandemie experimentelle Therapien im Rahmen klinischer Studien erhielten. Die Forscher konnten diese Studien selbst dann fortsetzen, wenn die Einrichtungen tatsächlich geschlossen wurden, indem sie einen dezentralen Ansatz nutzten, bei dem Medikamente zu den Patienten nach Hause geliefert wurden, die Studienteilnehmer in örtliche Labore gehen mussten, um sich Blut abnehmen zu lassen, und Patienten mittels Telemedizin untersucht wurden.

Trotz der vielversprechenden dezentralen Ansätze befürchten einige, dass mehr Informationen erforderlich sind, bevor es zu einem größeren Wandel kommt.

Jennifer Dahne, außerordentliche Professorin am College of Medicine der Medical University of South Carolina, und Larry Hawk, Professor am Institut für Psychologie der University at Buffalo-SUNY, schrieben kürzlich in JAMA, dass die Dezentralisierung zwar das Potenzial habe, Probleme zu lösen Aufgrund der Ungleichheiten bei klinischen Studien könnte eine Abhängigkeit von digitalen Tools genau die Gemeinschaften ausschließen, die mit solchen Ansätzen erreicht werden sollten, da „viele Gruppen, die mit gesundheitlichen Ungleichheiten konfrontiert sind, auch eine geringere Technologieakzeptanz haben“.

„Abgesehen von technologiebezogenen Überlegungen ist es unwahrscheinlich, dass ein alleiniger Übergang zu dezentralen Ansätzen andere Hindernisse für die Anmeldung zu klinischen Studien beseitigen wird, die sich überproportional auf Bevölkerungsgruppen mit gesundheitlichen Ungleichheiten auswirken, darunter geringes Forschungsbewusstsein, einstellungsbedingte Hindernisse bei der Teilnahme an klinischer Forschung und Misstrauen gegenüber Akademikern Institutionen“, schrieben Dahne und Hawk. „Es ist denkbar, dass die starke Abhängigkeit von digitalen Tools diese Probleme verschärfen könnte, indem die personalisierte Verbindung zwischen akademischen Forschern und freiwilligen Forschungsmitarbeitern abnimmt.“

Ungeachtet dieser Bedenken glaubt Haddad, dass ein dezentraler Ansatz neben der Öffentlichkeitsarbeit, der die Bewohner über klinische Studien informiert, dazu beitragen könnte, Vertrauen aufzubauen und die derzeit bestehenden Ungleichheiten zu beseitigen.

„Ich glaube wirklich, dass Patienten sich nach solchen Optionen sehnen“, sagt Haddad. „Ich sage nicht, dass dies eine Einheitslösung sein wird, aber es ist einer der Aspekte, die wir nutzen werden, um zu versuchen, Studien zugänglicher zu machen.“